【专家分享】刘湘源教授:SLE患者如何孕育健康宝宝?2016-02-17刘湘源诺顿健康中心患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕,不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药,可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发,但更有可能发生与药物相关的并发症),不宜应用节育环(避免宫内感染),不要根据月经周期来推测安全期,最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。狼疮患者不能怀孕的情况:(1)狼疮发病头2年;(2)病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者,因为活动期怀孕,60%以上的病情恶化,但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7%病情加重。另外,活动期怀孕,胎儿风险也大;(3)有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者;(4)活动性肾病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。狼疮患者怀孕时机:(1)无重要器官的受累;(2)病情缓解稳定>1年;(3)强的松维持量<10mg/日;(4)未使用免疫抑制剂至少6个月。怀孕前注意:(1)到妇产科就诊:查有关项目如抗弓形体抗体等;(2)到风湿科就诊,并有充分的思想准备:因10-50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发,狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等,血清抗磷脂抗体阳性者易流产和胎死宫内。怀孕后注意:(1)定期到产科和风湿科诊治,严密监测狼疮有无活动;(2)怀孕的头3月和后3月是重点观察期,酌情加减激素:头3月易流产,后3月和分娩后易复发,切忌随意用药,稳定者的激素剂量不调整。狼疮患者怀孕后药物使用原则:(1)只有适应证明确,且益处(常针对母亲)超过药物潜在危险(常针对对胎儿)时才能用药;(2)尽量避免在孕期前3月用任何药物(包括非处方药);(3)使用最小有效剂量和最短时间;(4)尽量使用已广泛应用于妊娠期间并有良好安全性的药物,避免用在理论上可行但尚未经证实的新药;(5)大多数分子量<1500的药物能穿过胎盘,可能对胎儿造成影响;< span="">(6)尽量避免同时用多种药物。常用药物建议:(1)非甾类抗炎药:包括芬必得、扶他林、乐松和莫比可等药物。这些药物通常是安全的,但这类药物可能会引起液体潴留,加重高血压及肾功能不全,在妊娠后期应避免使用,因其还可导致未成熟胎儿的动脉导管未闭。(2) 激素:除含氟激素如地塞米松和倍他米松,其他激素包括强的松、美卓乐和强的松龙等可被胎盘的羟化酶灭活而不被胎儿吸收,可使用。但激素也会带来一些较严重的问题,包括糖尿病、高血压、先兆子痫及未成熟胎儿的胎膜早破。因此,如果长期应用激素,强的松或强的松龙剂量应小于5mg,对于极度活动的狼疮患者,使用甲基强的松龙冲击剂量为250mg和500mg或许是安全的。(3)免疫抑制剂:除硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司外,其他免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉芬酸酯、来氟米特等均属于禁忌。(4)羟氯喹:这是狼疮治疗的基石药物,它在控制疾病活动、预防血栓、防止复发、降低代谢综合征及使患者长期存活等方面具有重要的意义。其在狼疮或其他结缔组织病孕妇中的安全性已得到了证实,尚无胎儿畸形、听力和视力及神经毒性等方面的报道。且孕期停用羟氯喹之后导致狼疮爆发的风险明显增高。因此,怀孕后不应停用羟氯喹。因磷酸氯喹的毒性比羟氯喹大一些,故建议使用磷酸氯喹的患者改为羟氯喹。(5)生物制剂:在孕妇中治疗的经验不多,尚需要进一步观察。(6)抗凝药物:低剂量的阿司匹林和潘生丁是安全的,各种剂型的肝素是安全的,而禁用噻氯匹定(抵克立得,Ticlopidine)和氯吡格雷(波立维)。华法林和香豆素在胎儿器官形成期(孕6-10周)禁止使用。注意:接受肝素抗凝的患者应服用钙剂和维生素D直到哺乳期结束。(7)降压药:能使用的降压药物主要为那些较古老的降压药如甲基多巴和硝苯地平等,而其他降压药如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂均禁止使用,因这些药物毒性是引起胎儿肾功能衰竭和羊水减少。孕早期使用血管紧张素转换酶抑制剂有引起胎儿先天畸形的报道。狼疮孕妇病情活动的治疗:(1)用药要充分考虑母亲和胎儿的安全性;(2)激素剂量增大或甲基强的松龙冲击治疗;(3)可使用免疫球蛋白冲击治疗;(4)如果不考虑胎儿的安全性,可应用CTX冲击。狼疮孕妇胎儿监测:(1)孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音;(2)孕中期:每2周就诊一次,监测胎心音,第18——20周应用B超检查有无先天性缺陷,通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查;(3)孕晚期:每3——4周进行超声检查,每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态,第28——30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等)。狼疮患者终止妊娠指征:(1)心脏受累:如心内膜炎、心肌炎和心功能不全;(2)进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭;(3)肾病综合征;(4)虽无明显症状,但免疫监测指标明显升高者。狼疮患者分娩注意事项:(1)一般情况下,疾病稳定期怀孕且无明显的内脏损害可安全分娩;(2)分娩前提前住院;(3)分娩过程中,因胃排空减慢及肠动力减弱导致胃肠输送时间延长,常用胃肠外给药;(4)临产时用相当于产前激素剂量1倍的琥伯酸氢化考的松静点(200mg/日);产后第1天:琥珀酸氢化可的松200——300mg静滴;产后第2天:琥珀酸氢化可的松160——200mg静滴;产后第3天恢复产前剂量,强的松至少10mg/d维持6周。狼疮患者哺乳期注意事项:(1)最好不要亲自喂养婴儿,避免加重身心负担及抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内;(2)如需亲自喂养,应多休息;(3)可用强的松和甲基强的松龙,因在乳汁中仅以低浓度存在;(4)强的松>20mg/日时,应在服药4h后哺乳;(5)禁用所有免疫抑制剂包括依木兰;(6)可用半衰期较短的非甾类抗炎药,如布洛芬等。作者:刘湘源来源:中国风湿病公众论坛
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本文转自丁香医生
狼疮与妊娠
1因尿常规影响因素较多,为了尽可能减少误差,我们需要做到:1、留尿之前,男性和女性都应该保证尿道口清洁度,男性以免混入精液和前列腺液,女性以免混入阴道分泌物。2、最好收集清晨起床第一次中断尿,看着差不多是中间的尿开始接,尿至少留半杯,否则留得不够得重新留。3、留尿杯不要被其他东西污染。4、保证是新鲜的尿液,有的人在家留,这样送到医院可能已经过去几个小时。最好保证1-2小时内送检标本。5、女性在月经干净后留取尿常规,经血对尿常规的影响很大。6、留尿前不要喝太多水,以免稀释尿液。本文系沈水娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
常染色体显性遗传多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)是一种常见的遗传性肾病,是导致肾衰竭的重要疾病。现在已经发现3个基因(PKD1、PKD2、PKD3)与之相关。PKD1型的,囊特多特重的那种,一般在56岁进入尿毒症。PKD2型一般在72岁左右进入尿毒症。如果您在40多岁就尿毒症了。好好回忆下用了什么乱七八糟的药吧。尤其是中草药和保健品。除了各种指南的上的常规治疗——其实也没什么治疗,大多数医生就让病人回去等着尿毒症那天。其实这是不对的,现在还是出现了一些有明确临床证据的药物,就是太贵了。但是不管怎样,总要给病人一个选择治疗的机会。1)ACEI绝对是最基础的用药,当然肌酐不要高过200umol/L。2)证据最扎实的——托伐普坦(抗利尿激素V2受体拮抗剂)。原来只在欧洲批准使用。但是今年在美国的临床试验结束,效果不错,FDA也批准了。可以显著延缓肾脏囊泡的扩张速度。毛病也是一样——贵。一片现在是100元左右,每天2-3片。副作用是口渴。大多数人承担不起。国内也马上开始临床试验了,如果通过,应该可以进医保,这样多囊肾的病友就有福了。3)长效奥曲肽:虽然以前有试验发现可以缩小囊肿,但是不显著。目前进行的ALADIN2研究(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01377246,尚未结束),发现效果很不错。药名Octrotide-LAR,中文名字应该是叫“善龙”),40 mg每28天打一次,一次2万多,真心太贵了。诺华公司的,但是国内没有,去香港买试试吧。4)伯舒替尼(Bosutinib),最新的临床研究结果。可以显著抑制囊肿增长。这本是个治疗白血病的药,发现也可以治疗多囊肾。每天200mg。介绍这个药的原因是——有仿药,会很便宜。国内印度都有,病友可以试试。至于长期效果怎么样目前还不清楚。但毕竟是正常上市的药,安全性还是没问题的。其他曾经认为有效的药物,如雷帕霉素,现在看来不是很靠谱,关键是它可能会加重某些肾脏病,而且毕竟是免疫抑制剂,患者免疫力低下是没法避免的。但是这个药物可能会延长寿命哦。还有老外做的雷公藤亮甲素,动物实验发现可能有治疗多囊肾的作用,后来没了音信。病友们千万不要听到这个就去吃什么雷公藤。雷公藤亮甲素仅仅是一种分子,雷公藤(即便是雷公藤多甙),那是数百种分子,相当于数百种药物,吃进去必然会损害肾脏。雷公藤主要的副作用之一就是肾小管损伤,而多囊肾正好是肾小管基因异常造成的问题。所以,不要再雪上加霜了。什么中药治疗肯定是绝对禁止的,说用传统中医药治疗多囊肾的肯定是骗子。中医讲究的是传统,用祖宗的方子。可是哪本黄帝内经,哪本伤寒论有“多囊肾”的记载呢?医术上连记载都没有,怎么借祖宗治病呢?所以千万不要信,肯定追悔莫及。还有个就是是不是多喝水的问题。有研究认为每天喝3000ml的水会产生类似托伐普坦的类似效果。但是有争议,有人认为没有效果而且可能有害。但是每天喝2000ml还是没问题的,至少冲刷下别出结石。至于他汀类的药物据说也有神奇作用,但是很怀疑,他汀现在也太万金油了,机制上看不出什么可能。反正如果血脂高了也没坏处。还有个我们科室做的多囊肾的猪模型(绝对世界第一例)的实验,至少二甲双胍显示出了一定作用。所以有糖尿病的多囊肾患者可以首选这个,一举两得。以上就是现在可以买到并应用的治疗多囊肾的药物。有条件的病友可以试试。延缓一年是一年,这样可以等到更好的药物来临。包括基因修正的新治疗方法。祝大家好运。2019-05-05更新:Octreotide-LAR in later-stage autosomal dominant polycystic kidney disease (ALADIN 2):长效奥曲肽的2期研究终于出结果了,为期三年(老外真耐得住性子啊......)。还是不错,尤其是对肾功能很差的患者提供了一个新的药物。有能力的患者可以向国家药监局申请作为特殊药物进口,现在CFDA在进口药物上还是很有效率的。2019-07-31更新: 好消息。二甲双胍可以抑制多囊肾的增长。经济拮据的病友可以有一个较经济的选择了。文章说即便是肾功能不好病人,也相对是安全的。但是我还是建议服用二甲双胍时认真复查。A single-arm pilot study of metformin in patients with autosomal dominant polycystic kidney diseaseBogdan Marian Sorohan, Gener Ismail, Andreea Andronesi, Georgia Micu, Bogdan Obric, Roxana Jurubi,BMC Nephrologyvolume20, Articlenumber:276(2019)
肾功能衰竭后,有三种方式可替代肾功能,即:血液透析(简称血透)、腹膜透析(简称腹透)、肾移植。这几种治疗方法的作用是代替肾脏,来排泄体内废物,而对原来的肾病是没有治疗作用的。有了这些方法,即使自己的肾脏没有了功能,也能长期生存。由于慢性肾衰是不可逆的,因些肾脏替代治疗是终生的。而急性肾衰患者肾功能有可能恢复,透析一段时间后有可能再脱离透析。 血透的作法首先,建立血透通路(可以使用内瘘、人工血管、或插管),这样血透中心护士就可以使用这些通路引出血液进行血透。一般每周透析2到3次,每次4个小时。每次都需要去医院。血透时,透析机将血液引出体外,在透析机中进行净化,之后再输回体内。一般每月抽血检查,根据检查情况评估透析效果,调整透析方案和辅助用药方案。 腹透的作法腹透在自己家里进行,不用去医院,是把腹透液保留在腹腔内进行透析。准备工作:首先与腹透医护进行沟通学习,家里准备腹透环境,要求最好有单独房间专门用于腹透,打扫干净,备单人床、小桌子。家里保持干净卫生,不养宠物。然后需要做个小手术,在小腹部插上透析管,一般两周后,腹透管在身体上长好,就可以开始腹透。护士会对患者进行3到5天腹透培训,目的是患者及家属在今后的治疗中有清洁观念,避免感染。培训考核通过后即可开始腹透。 腹透常有两种方式:手工腹透、用腹透机腹透。手工腹透:先把1袋腹透液(2升)通过腹透管灌入腹腔,结束后穿好衣服随意活动。4个小时后,回到专用房间内,打开腹透管,连接腹透液,放出腹腔中阵旧的腹透液,然后灌入新的1袋腹透液,这个换液大概半小时左右。再过4小时,再次换液。这样白天换液三次,晚上最后换的一次腹透液保备过夜,次日早上再换。腹透机:白天不透析,晚上睡觉时把腹透管连接腹透机(大概微波炉大小),睡觉的同时,腹透机自动运转控制置换腹透液。腹透机治疗费用较手工稍高。 肾移植通过外科手术把供体肾脏植入患者下腹大腿根附近,原来的自体肾不动。需要长期服用抗排异药物,患者可正常排尿、生活状态接近健康人。供肾来源分为尸体肾和亲属肾。之前需要患者和供体抽血进行配型,达到一定要求才能移植。目前国内情况大概移植肾平均可使用10年左右,如移植肾失功,需要进行二次肾移植或透析。 我选哪一种治疗方式?首先,从生活质量看,肾移植后的生活质量相对好一些,但肾移植需要长期使用抗排异药物,这些药物会使患者免疫力明显下降,容易感染,甚至因感染死亡,因此在之后的生活中是有一定风险的;另外,这些药物有肝脏、胰腺等毒性,所以有肝病、糖尿病的患者、或年龄过大的患者不太适合。另外,肾移植需要等待肾源,需要进行配型,在时间上有一定运气成分,无法进行有计划地安排,常需要先透析一段时间。血透、腹透是目前应用最广泛的治疗方式,如进行顺利,可以正常生活和从事适合的工作。血透对患者来讲比较省心,但对医院依赖性大,不自由,大多透析一段时间,尿量会逐渐减少至消失。腹透自己做,自由,有利于保护残余尿量,但操作稍麻烦,需要保持良好的卫生习惯,自理困难的需要保姆或家属帮助进行腹透。对于体重过大的人,腹透的效率和充分性不如血透。腹部有大手术史的患者也不太适合腹透。最后,几种治疗方式如碰到问题,彼此是可以互换的,因此,不是选哪一种的问题,是先选哪一种的问题,无须过于纠结。目前国内医保系统对这几种治疗方法都是报销很高比例的。 简单讲,选择透析方式就是选择生活方式。首先要了解每种透析是怎么做的,然后根据自己希望的生活方式来选择。 本文系刘炳岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
狼疮性肾炎是临床上常见的继发性肾小球疾病,有些患者病情危重,及时治疗可以显著改善预后。正确的诊治是促进疾病缓解的关键。临床实践中,发现患者对狼疮性肾炎认识上主要存在如下问题,现给予简要解答。1、什么是狼疮性肾炎(LN)? 狼疮性肾炎是指由系统性红斑狼疮累及肾脏而引起的系统性病变,是一种自身免疫功能紊乱性慢性病,以血清中出现自身抗体和全身多系统、多器官受累为主要特征。患者可出现全身系统性的炎症症状,如发热、关节炎、浆膜炎、肺炎、心肌炎、胰腺炎、结膜炎、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、月经紊乱、精神神经症状、肝功能异常等。在肾脏方面主要表现血尿、蛋白尿,部分患者可出现肾病综合征,伴有浮肿、高血压、肾功能损害等。重症狼疮性肾炎可以表现为进行性的肾功能下降,甚至急性肾功能衰竭等。狼疮性肾炎反复发作,则可以发展为慢性肾功能衰竭。2、如何诊断狼疮性肾炎?狼疮性肾炎的诊断主要依据患者病史、症状、体征和实验室检查。如果一个患者出现原因不明的蛋白尿、血尿、肾功能损害,与此同时,病人有发热、关节疼痛、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、神经系统损害、肝功能异常等多系统受累的表现时,就应该想到狼疮性肾炎的可能。血清免疫学检测自身抗体(如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、抗磷脂抗体等)阳性对疾病诊断具有重要的提示价值。肾脏穿刺活检可以明确肾脏病变的分期、活动程度及严重性,对治疗方案的选择和预后判断都具有重要的指导意义。此外,进行全身详细检查有助于全面了解多系统器官受累情况。3、LN严重吗?能否治愈? LN是否严重一般要看疾病受累器官的多少和器官损害程度。如果患者仅仅表现轻度蛋白尿,而肾功能正常,病变就比较轻。如果患者出现大量蛋白尿、进行性肾功能下降、或者伴有其他系统严重受累,如出现癫痫、神志障碍、严重心肌炎、冠状血管炎症、或严重肝功能损害、或严重贫血、血栓及出血倾向,则属于重症狼疮。狼疮性肾炎是慢性病,容易反复发作,治疗目标主要是让患者获得长期完全缓解,提高生活质量,减少复发。随着各种新型免疫抑制剂的问世,狼疮性肾炎治疗技术已经有了很大进步,患者预后显著改善,死亡率已降至很低。经过肾脏专科医生规范化诊疗,大部分LN患者可以长期维持缓解,正常生活和工作。即使是重症狼疮性肾炎患者缓解率可以达到60%-70%以上。现在我们治疗狼疮性肾炎有多种国际上比较公认的方案,所以即使一种方案未能获得缓解,可以换用另一种方案,我们的临床经验表明,对各种方案均无反应的患者是极少的。不过有的患者治疗反应可能较慢,需要半年甚至更长时间,因此需要有耐心,积极配合。4、LN如何治疗?它会复发吗?LN治疗应该根据患者病情程度不同而采取个体化的治疗方案。患者在疾病活动期间,应该注意休息,充足睡眠,保持心情舒畅,饮食清淡,不要饮酒或吃刺激性食物,有皮疹者尽量避免太阳照晒,外出要戴帽子。24小时尿蛋白定量小于1克的轻症患者一般用中等剂量激素和羟氯喹等治疗,同时采用ACEI/ARB类药物等对症治疗即可,要注意门诊定期随访。重症患者需要住院检查,如果合并有感染,应首先控制感染。严重肾功能损害导致少尿无尿时,需要先透析对症支持治疗。重症狼疮性肾炎的关键治疗措施是通过强化免疫抑制治疗诱导缓解,常用措施包括大剂量激素冲击、激素联合CTX、激素联合骁悉(或FK506),或者激素+骁悉+ FK506,各种方案究竟如何配伍选用,要根据患者年龄、临床表现、肾脏病理类型、既往对治疗反应、以及医生个人的经验来定的。III、IV、V型LN一般病情较重,常合并大量蛋白尿或肾功能损害,特别是病理上合并有新月体、微血栓和血管炎等表现者,需要强化免疫抑制治疗。重症患者疾病高度活动时,为了促进疾病缓解,可以先做免疫吸附或血浆置换,清除体内自身抗体,同时加用免疫抑制剂。疾病缓解的标志是患者蛋白尿、血尿消失,肾功能正常,全身症状如发热、皮疹、关节痛等症状缓解,血液自身抗体滴度明显下降或转为阴性。诱导缓解所需要的时间因人而异,可能一个月到半年。LN肾炎完全缓解后,可以在医生的密切随访下,将免疫抑制剂逐渐减为最小维持量,长期服用,以维持疾病的缓解。不适当减药、劳累、感染、妊娠等均容易导致疾病复发。复发后需要重新开始新一轮治疗方案,大多数患者去除诱因可以继续维持缓解。5、LN患者能否生育?LN患者疾病未缓解时一般不能怀孕,因怀孕可能加重病情,患者所服用的药物也可能导致胎儿发育异常。完全缓解的患者如果怀孕,也有可能导致疾病复发,因此应该十分谨慎,怀孕前接受肾脏专科医生的仔细评估。女性患者如果坚持要生育,一般需要在疾病完全缓解一年以上,且能够停药时再怀孕。如果疾病缓解,但自身抗体阳性,也可以通过定期做免疫吸附清除体内自身抗体。一般认为怀孕期间维持小剂量的激素对胎儿影响不大。6、LN患者生活中应注意些什么?首先,应该树立战胜疾病的信心,消除恐惧心理,相信科学,正确对待疾病。尽管治疗过程复杂,每一个患者对治疗反应不一,但目前狼疮性肾炎已是一个可治之症。轻症患者只要服用一些药物,对生活几乎没有影响。重症患者经过努力大多数也可以获得完全缓解。复发的患者仍然还可以通过治疗获得缓解。其次,要注意避免精神紧张,要注意休息,避免劳累。要防止太阳或紫外线照射。饮食要清淡,注意补充充足维生素。第三,科学治疗,坚持定期随访。各种免疫抑制剂都有一定副作用,有一定的使用周期,随意更改方案不仅达不到治疗效果,还会导致复发,因此需要在医生严格指导下使用。最后,疾病缓解后一般仍需要长期应用小剂量免疫抑制剂,以维持缓解状态,减少复发风险。此外,患者还要注意:大剂量免疫抑制剂应用期间,由于机体抵抗力低下,容易发生感染,因此要注意保暖,避免去人群集中的地方,防止交叉感染。一旦出现感染,应该迅速找专科医生诊治,以免病情加重。本文系刘必成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
健康人有两颗肾脏,每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液,代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时,肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种,一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除,还在持续作用于肾脏;另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。当有损害因素作用于肾脏时,会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子:(1)高血压:动脉血流入肾脏,肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时,流入肾脏的血液不够多,称为肾脏灌注不足,肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥,会导致代谢废物在体内堆积;而血压太高时,肾脏灌注压力太高,称为肾脏高灌注,导致肾单位损伤,久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病,肾脏病也可以引起高血压,高血压和肾脏病两者互为因果,形成恶性循环。因此,慢性肾病患者控制血压十分重要。(2)高血糖:肾脏病合并糖尿病,不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的,如果控制不良和血糖升高,会增加肾脏的滤过负担,久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。(3)蛋白尿:蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志,也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法,使尿蛋白尽量降低。但是,受当前医疗技术的限制,慢性肾病患者尿蛋白很难消退,那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。(4)药物:大多数药物是经肾脏排泄的,因此,只要吃药或者输液,就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物,这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏,导致急性肾衰竭,或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸,服用后并不马上出现肾功能下降,很多患者是在停药数年甚至10几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药,因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以,肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量,只使用必要的药物。(5)感染:当发生任何感染时,包括上呼吸道感染、肺炎,虽然这些感染并没有发生在肾脏,但这些感染会导致系统性的炎症状况,炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏,导致肾单位丢失;也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤;或者感染导致免疫机制紊乱,加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。(6)剧烈运动:剧烈运动产生大量代谢废物,加重肾脏负担。所以,慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动,而是要适度。正常情况下,并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用,只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当,随着年龄增长,受多种因素影响,肾单位会不断减少,肾脏体积也会逐渐变小。慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住,还在损伤肾脏;另一方面,即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素,其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了,每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄,久之肾单位就“累坏了”;随着肾单位的不断丢失,总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物,血里面的代谢废物就超出了正常范围,称为氮质血症;如果肾单位进一步丢失,氮质血症就变得越来越严重,最后到达尿毒症,不得不开始透析治疗。所以,要延缓肾病进展速度,根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度,就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。患者慢性肾病患者还要配合饮食治疗,目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担,原则是在保证营养全面且够用的基础上尽量减少食物摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展,患者需要与医师交流。
许多慢性肾衰竭患者在门诊时问的最多问题是:我饮食上要注意什么?简单地说就是:低蛋白、低磷、低盐饮食(如果合并高血压),补充必需氨基酸。什么是低蛋白饮食?就是鸡鸭鱼肉蛋奶这些高蛋白的饮食要减少。减少多少?很多病人错误的理解为这些食物一点都不吃,时间长了会发生营养不良。根据饮食中蛋白质的限制程度,分为低蛋白饮食(0.6g/kg.d)和极低蛋白饮食(0.3g/kg.d)。肾小球率过滤(GFR)大于30ml/min时,可以选择低蛋白饮食,而肾小球率过滤(GFR)小于30ml/min时(这个指标在我给大家开的ECT检查报告上),可以选择极低蛋白饮食。但是如何计算摄入饮食中蛋白质含量,对于一般病人来讲,是比较难的,可以到我科慢性肾脏病管理门诊去计算一下,模拟一个每天的饮食谱,便于日常参考。比较简便的管理方法是我经常在门诊给病人讲的,按照你原来的饮食习惯根据肾小球率过滤下降的比例减少蛋白质摄入的比例,方便好记,容易操作。比如,你的肾功能损害50%(指的肾小球率过滤下降一半),那么你原来吃两片瘦肉,现在就只能吃一片了,如果你的肾功能下降了2/3,原来吃三片瘦肉现在就只能吃一片了。好多病人有疑问,蛋白质吃少了会不会饿?会不会营养不良?蛋白质摄入少了,并等于热量也要减少,比如可以把米面蔬菜吃饱,另外缺的营养需要服用α-酮酸(商品名叫开同)来补充。蛋白质摄入虽然减少了,但是要选择动物蛋白质,生物效价高,而少选如豆类的植物蛋白质。肾功能不好了,血中的磷排不出去,血磷就会升高,导致心血管意外的死亡率增高,所以应该尽量减少含磷高的食物,比如:各种肉类、水产品、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶、各种干果。这些食物中肉、鱼、动物内脏的限制与限制蛋白质饮食大致类似,也与需要控制尿酸升高的饮食大致相同。此外,对于血压较高的患者,需要减少盐的摄入,血钾高的患者要减少水果蔬菜的摄入。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。